痛み

痛みの定義 

 「痛みは実際に体が傷つけられた場合に感じる不快な感覚だけではなく、あたかも傷を受けたかのようなを感情をもたらす経験である(国際疼痛学会 1994)」と定義されます。 

 

 すなわち、実際目に見えるような傷がなくてもあたかも傷を受けたような痛い感覚がある場合も痛みに含まれることになります。

痛む期間による分類:急性痛と慢性痛 

 痛みにはおおむね3か月(ほとんど4週間)以内に治ってしまう急性痛と、なかにはケガや病気が治っても続く慢性痛があり、これは3か月以上続く場合に該当します。また0.5~2か月間持続する痛みを亜急性痛と呼ぶ場合もあります。

​ 急性痛は、体が危険にさらされていることを探知して脳に伝え、危険を避ける行動をうながすための警告の目的があり生命の維持に必要な情報です。急性痛は痛みの原因となるケガや病気が治れば消えて行くものですが、慢性痛はケガや病気が治っても持続し、生命の維持に不必要であるばかりでなく、苦痛をもたらすため有害な痛みとされます。

痛みを感じる場所による分類:体性痛と内臓痛

 体の表面が痛む体性痛と内側が痛む内臓痛に分けられ、体性痛には、熱傷や打撲などがあり、内臓痛には、肉離れや骨折などがあります。

痛みの原因による分類 :侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、心因性疼痛、中枢機能性疼痛、混合性疼痛

 痛みの原因となる身体の部位としては、手足や内臓にケガや病気による刺激や損傷が起こり、その情報が電気的に神経を伝わって脳に伝達されて痛いと感じますが、刺激や損傷の情報を最初に電気信号に変換する所を侵害受容器と呼ぶことから、このような部位から生じる痛みは「侵害受容性疼痛」と呼ばれ(図1)、打撲、切り傷、関節リウマチなどがあります。

​ ついで、痛みの情報は、侵害受容器から神経(末梢神経)や、脊髄(中枢神経)を通って脳(中枢神経)に伝わって感知されますが、この経路を上行性神経伝導路と呼びますが、痛みは侵害受容器への刺激や損傷によって起こるばかりでなく、この上行性神経伝導路への刺激や損傷が起こっても発生し、これは「神経障害性疼痛」と呼ばれ、坐骨神経痛などがありますが、アロディニア(触っただででも痛みと感じる)が生じたり、電撃痛(電気が走るような痛み)、カウザルギー(灼熱痛、焼かれるような痛み)などを感じたりします。

​ 侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛のほかに、痛みを説明できるだけの体の病変(器質的病変)が存在しないか、器質的病変が存在するがそのことにより十分説明できない痛みが続く場合があり、非器質的疼痛と呼ばれます。

 

 非器質的疼痛の1つに「心因性疼痛」と呼ばれる痛みがあります。未だ世界的な同意を得られたはいませんが、存在が否定される訳ではなく、精神障害が原因で生じている痛みで、現在の医学検査では器質的な異常が認められない痛みとされています。例えばうつ病の患者さんの多くは腰痛や頭痛、心窩部痛(みぞおちの痛み)を訴えますが、抑うつや不安を感じる時に活性化される脳の部分と侵害受容性疼痛や神経障害性疼痛で活性化される部分が同じであることから、錯覚的に痛みを訴えることが原因ではないかと考えられています。 

​ もう1つの非器質的疼痛に「中枢機能障害性疼痛」という考え方が提案されています。これも未だ世界的な同意を得られていませんが、これまで述べた侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、心因性疼痛のいずれにも属さず、線維筋痛症、舌痛症などがこれに属するとされます。本来痛みを抑制する神経系として、脊髄より中枢の部分から作用して、脊髄より上方に向かって痛み信号が上行するのを抑制する、いわば痛みのブレーキシステムとしての下行性疼痛抑制系がありますが、この機能が不十分なことが痛みが強く長く続く要因の1つと考えられています。腰痛や変形性膝関節症、関節リウマチ、線維筋痛症などの痛みが強く長く続くことがありますが、その理由の1つとして、この下行性疼痛抑制系の働きが不十分になっているからと考えられています。

 痛みには侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、心因性疼痛、中枢機能障害性疼痛などの病態がありますが、これらは1つの病態だけでなく、いくつかが合併することがあり、混合性疼痛と呼ばれることがあります(図1)。

 

 非器質的疼痛は心理社会的疼痛とも呼ばれますが、侵害受容性疼痛が神経障害性疼痛に移行しあるいは両者混在し、これらに心理社会的疼痛が加わることによって痛みは複雑化して行きます(図2)。 

痛みの起こる部位による分類、4病態(図1)

​慢性疼痛治療ガイドライン2018から引用(図2)

 痛みの慢性化

 また心理的、社会的要因の影響を受け、痛みに対する恐怖、不安、不眠があるといわゆる「痛みの悪循環」におちいり痛みは悪化・慢性化しやすく、一方不安や恐怖がない状態では楽観的に痛みに向き合えて痛みは軽快・回復しやすいといわれます。

 慢性痛は、​ストレスなどにより、脳の働きで過剰な痛みを抑制するオピオイド系という神経系の機能が失われ、軽度な刺激でも激痛を感じるようになったり、ケガや病気などの痛みが続いて神経が過敏になったり(痛みの感作)、痛みに対する神経の過敏状態が記憶されたり(痛みの可塑性)、先に述べたように末梢からの痛みを脳に伝える上行性神経伝導路の働きを抑制する下降性疼痛抑制系の機能が不十分となる状態が加わり、通常より痛みが長く強く感じるようになります。

 また、慢性疼痛患者さんの機能的脳画像の研究から痛みと情動との関連を示す、脳のネットワークがあることが分かってきましたが、このネットワークは下行性疼痛抑制系にも連絡していると考えられています。情動と痛みに関連しては、マウスを使った実験で、室温を常温と寒冷を繰り返すストレスを与えるとマウスは痛みに対して敏感になることが示されています。

痛みの治療薬の選択 

 痛みの治療薬は、損傷や障害等で異常が起こっている部位により効果が異なります。侵害受容性疼痛には非ステロイド性消炎鎮痛剤で治療できる場合が多いのですが、それ以外の痛みには神経が障害されることにより脊髄や脳にも様々な変化が起こることが知られており、痛みが生じるメカニズムがいまだに良く分かっていないことも多く、治療十分出来ていません。

 

 これまで主として侵害受容性疼痛に対して用いられてきたアセトアミノフェンや非ステロイド性消炎鎮痛薬(ロキソプロフェン、セレコキシブ、ジクロフェナックなど)がありましたが、神経障害性疼痛に対してプレガバリン、抹消神経障害性疼痛に対してプレガバリン、ミロガバリンやセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(セロトニンとノルアドレナリンの放出を増やす)のデュロキセチン(抗うつ薬としても使用されるが従来の抗うつ薬より副作用が少ない)などが用いられるようになりました。

 またアミノトリプチリンなどの三環系抗うつ薬、弱オピオイド鎮痛薬(トラマドールなど)、強オピオイド鎮痛薬(ブブレノルフィンなど)、ステロイド、プロスタグランジン、局所麻酔薬、抗てんかん薬、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出物、ヒアルロン酸、漢方薬なども用いられています。

痛みに対する治療薬以外の方法 

 薬物による治療のほかには下記の治療法が用いられることがあります。

神経ブロック療法

神経刺激療法

硬膜外腔内視鏡

理学療法

 ・運動療法

 ・物理療法

心理療法

 ・認知行動療法

手術療法

 痛みに対する考え方を変えましょう

(強く感じる痛みをより軽くするための3方法)

  1. 痛みに対しては「完全」か「無」かではなく、「ほどほどで良い」と考えることです。「痛みのために仕事が完全にできないから終わり」と考えるのではなく、「痛みがあるがこれだけ仕事ができるようになったのは進歩だ」と考えるようにします。      

  2. 痛みのことばかり考えないようにします。痛みのことばかり考えるとそれもストレスになります。ストレスは痛みを増強させる傾向があります。適度な運動をしたり、楽しいことなどをするなど、痛み以外のことに意識を集中させるように努力します。      

  3. ​実現可能な身近な目標を作ることです。例えば痛みで炊事ができなくて困っている時に茶碗を洗えることを目標にしてそれが達成されると、茶碗だけでも洗えるようになったのは進歩だと考えるなど、考え方を変えてみることです。このことによりストレスなどが関係して、痛みが増して行く痛みの悪循環の輪を断ち切るように努力します。

 

 

参考文献

  1) Bair Mu,et al.Depression and pain comorbi-

      dity:a literature review.Arch Intern Med         

      2003;163;2433-45

  2) Clauw DJ.Turn down the pain volume:fibro-

      myalgia's evolution from discrete entity to 

      prototypical central pain syndrome.The 

      Rheumatologist 2009;3:20-3.

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